1. Origen de Reporte

Fecha de Notificación

Institución

Departamento

Servicio

Distrito/Municipio

Código de Habilitación

3. Información del evento adverso al medicamento

FECHA DE INICIO DEL EVENTO ADVERSO:


EVENTO ADVERSO:


DESCRIPCIÓN DEL EVENTO ADVERSO:

2. Información del Paciente

Fecha de Nacimiento

Identificación

Sexo

No. de Identificación

Peso (Kg)

Estatura (cm)

Régimen de Afiliación:

Etnia:

EPS:

Iníciales:

Diagnósticos:

Evolución (Marcar con una X)


Seriedad (Marcar con una X)

4. Información de los Medicamentos
Registre todos los medicamentos utilizados y marque
con una X en la columna “S”, el (los) sospechoso(S)


S
Medicamento
(Denominación Común
Internacional o Nombre
genérico)
Dosis



Frecuencia

Vía de
admon

Velocidad
de Infusión

Motivo de
prescripción

Fecha
de inicio

Fecha
finalización
Cantidad
Unidad
Información comercial del medicamento sospechoso
Fabricante
Nombre de Marca
Registro sanitario
Lote
Fecha de vencimiento

5. Manejo del evento y desenlace

Suspensión (Marcar con X) Si No N/A Re-exposición (Marcar con X) Si No N/A
1.¿El evento desapareció al suspender
el medicamento?
1.¿El evento reapareció al re-administrar
al medicamento?
2. ¿El evento desapareció o redujo su
intensidad al reducir la dosis?
2.¿El paciente ha presentado
anteriormente reacción al medicamento?
¿El evento desapareció con tratamiento farmacológico? Si /No Cual:

6.Análisis del evento

Justificación del análisis de acuerdo a causalidad


Causalidad según
Uppsala (Marcar con X)

7.Información del notificante primario

Notificante (nombre) Profesión
Dirección (Institución) Teléfono Correo Electrónico institucional